第一条  为深化“放管服”改革，优化营商环境。进一步规范日常监管行为，加强事中事后监管，提高执法监管效能，规范医疗保障执法检查行为，充分履行医疗保障基金监管职能。根据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019〕18号)和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》(鲁政办字〔2019〕186号)《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》(鲁医保发〔2019〕95号)聊城市政府《关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管工作实施方案》(聊政发〔2019〕14号)等规定相关要求，结合我局工作实际，制定本细则。

第二条 茌平区医疗保障部门采用“双随机、一公开”抽查方式实施监管的，应当遵守本细则。

第三条、 本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障部门对定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和参保人员等遵守医疗保障法律法规规章和政策情况进行监督管理，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时公布抽查检查结果和调查处理结果的监督检查工作机制。

第四条 双随机、一公开”抽查工作应当的遵循原则。 遵循依法实施、全面检查、权责明确、公开透明的原则。

依法实施，是指所有的随机抽查事项均应于法有据，严格按照随机抽查事项清单组织实施，不得在清单之外设立或实施抽查检查事项。

全面检查，是指全面实行医疗保障行政监督、协议管理与经办稽核的联合抽查，对同一检查对象的多个检查事项、多种检查方式应一次性完成，提高监管效能，减轻检查对象负担。

权责明确，是指执法检查组对具体的检查过程、检查结果、公开结果应依法负责;对随机抽查中发现的问题由行政监督机构和经办稽核机构按照“谁管辖、谁负责”的原则分别实施后续监管，防止监管脱节。

公开透明，是指抽查清单、抽查计划、抽取结果、抽查检查及处理结果等应当依法公开。

第五条  在实施随机抽查时，应当制定具体检查方案，明确检查内容、检查标准、查检流程和检查时限。检查人员按照规定的内容、标准、流程和时限完成检查、录入结果。

第六条 医疗保障随机抽查工作通过“双随机、一公开”监管工作平台实施。

第七条 制定抽查计划。茌平区医疗保障局有关科室(单位)应于每年1月底前提交年度抽查计划，由基金监督管理股统一汇总形成全区系统年度抽查计划，经局长办公会审议确定后实施。年度抽查计划，应当包括检查对象的范围、抽查的内容及方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等，既保证必要的检查覆盖面，又防止过度检查。

第八条、确定抽查比例、频次。在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则上不超过两次。对定点医疗机构抽查比例不得低于5%，对定点零售药店的抽查比例不得低于3%，对用人单位、参保人员等其他检查对象的抽查比例根据监管需要和实际情况确定。可以根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定点医疗机构、定点零售药店以及医保产品、项目、行为，制定专项抽查计划，增加抽查频次，加大抽查比例。

第九条制定随机抽查清单。依据法律、法规和规章规定及日常监督管理需要，制定我区医保系统随机抽查事项清单，明确抽查事项、检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查主体和检查依据等，并向社会公布。

随机抽查清单依据法律法规规章的立改废释、层级监督权限的调整等实际情况进行动态调整。

第十条建立健全检查对象名录库。依据随机抽查事项清单，建立检查对象名录库。检查对象名录库包括定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和参保人员等，由相关业务科室(单位)依据检查对象存续状态进行动态调整。监管对象名录库，应当明确监管对象的名称(姓名)、住所(营业场所)、法定代表人(负责人)、统一社会信用代码等基本信息。

第十一条建立健全执法检查人员名录库。根据监督机构设置、人员配备实际，建立执法检查人员名录库。执法检查人员名录库由本单位行政执法类公务员、具有行政执法资格的工作人员和从事日常监管工作的人员组成，并随人员单位变动、岗位调整等因素给予动态调整。

执法检查人员名录库，应当明确执法人员的身份信息:姓名、单位、性别、执法证号等。

第十二条  抽取检查对象和执法检查人员通过信息系统工作平台，分别从检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机摇号抽取检查对象和执法检查人员名单，并进行随机匹配。

建立执法检查人员递补抽取机制，对抽取的执法检查人员应依法回避或因客观原因无法参加检查的，通过再次随机摇号匹配的方式，确定递补执法检查人员。

第十三条 随机抽查检查方式按照依法行政的原则，综合采取现场检查、现场检查、书面检查、网络监测、线上数据审核、大数据分析、走访调查等多种方式实施。其中对定点医药机构的抽查主要采取现场检查方式进行，其他检查对象的抽查主要采取线上数据审核的方式进行。

第十四条检查工作可以通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专家参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性、技术性抽查需要。

第五六条随机抽查可以利用其他行政执法部门作出的检查核查结果、人民法院依法作出的生效判决、仲裁机构作出的生效裁决，并根据需要委托会计师事务所、律师事务所、商业保险公司等第三方机构开展专业服务。随机检查实施机构对其委托行为和采信行为的合法性负责，不对其他政府部门检查核查结果、法院文书以及专业机构结论本身的真实性、合法性负责。

第十七条医保行政监督机构、经办稽核机构依据法定职责对检查对象实施监督检查时，一般均通过“双随机、一公开”抽查方式进行。但下列情形除外:

(一)法律法规规章对监督检查方式有明确规定的;

(二)市医保局和茌平区人民政府部署专项监督检查;

(三)上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送案件;

(四)投诉举报、数据监测等发现的违法违规个案线索;

(五)存在投诉举报、随机抽查发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的;

(六)媒体曝光、突发性群体事件。

第十七条检查人员抽查检查时，应及时填写检查记录表并由检查对象法定代表人、负责人签字或者盖章确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

第十九条 检查完毕，检查人员对发现的涉嫌违法违规行为，采取以下方式解决:

(一)属于当场纠正的，依法提出整改要求，并记录在《聊城市市医疗保障局抽查检查记录表》中;

(二)需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序查处或移送处理。

第二十条 检查结束检查组要形成随机抽查情况报告。检查报告应当包括检查时间、检查内容、检查情况、处理意见和建议等内容。检查过程中形成的材料应当作为检查报告的附件一并提交。

第二十一条  除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容外，抽查事项、抽查主体、抽查方式、抽查依据、抽查计划、抽查结果均实行公开。随机检查实施机构应当按照“谁抽查、谁录入，谁查处、谁录入”的原则，在相关法律法规规定的时限内将抽查检查结果、查处结果录入工作平台，记于检查对象名下并通过微信公众号、国家企业信用信息公示系统(山东)或者部门门户网站等向社会公示。

第二十二条 强化抽查结果运用。对抽查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外,将纳入医保基金监管信用体系进行信用记录及信用评价，属于严重失信行为的按照有关规定实施联合惩戒。

第二十三条 开展随机抽查工作，执法检查人员应当严格执行法律法规规章和医保政策规定，遵守工作纪律，依法行政、廉洁执法、秉公办事、不徇私情。

第二十四条  执法检查人员不按照法律法规规章和本细则开展随机抽查，造成严重后果的，依纪依法依规追究责任。

第二十六条  本细则由聊城市茌平区医疗保障局负责解释。